HOJA DE RECLAMACIÓN EN SALUD:
FECHA / HORA:
05 12 2024 02:08
Día Mes Año Hora
ESTABLECIMIENTO DE SALUD U OFICINA DE SEGUROS * :
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO
NOMBRES DE LA PERSONA NATURAL O RAZÓN SOCIAL DE LA PERSONA JURÍDICA:
DOMICILIO: TIPO DE DOCUMENTO: NÚMERO DE DOCUMENTO
EMAIL: TELÉFONO:
2. IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (En caso de ser el usuario afectado no es necesario el llenado)
NOMBRES DE LA PERSONA NATURAL O RAZÓN SOCIAL DE LA PERSONA JURÍDICA:
DOMICILIO: TIPO DE DOCUMENTO: NÚMERO DE DOCUMENTO
EMAIL: TELÉFONO:
3. DETALLE DEL RECLAMO
DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS *: (Máximo 900 caracteres)
4. AUTORIZO NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL E-MAIL CONSIGNADO